A maioria dos ministros da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que um plano de saúde arque com uma cirurgia realizada por uma beneficiária fora da rede credenciada, porém, os magistrados determinaram que o reembolso fique limitado ao valor previsto na tabela do plano contratado.
Durante o julgamento os ministros discutiram se os procedimentos realizados pela beneficiária fora da rede credenciada poderiam ser classificados como “urgência” ou “emergência” e assim serem reembolsados, preenchendo ou não os requisitos legais necessários, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656 (Lei dos Planos de Saúde).
Referido dispositivo estabelece os casos em que a cobertura do atendimento é obrigatória. De acordo com o artigo, são consideradas emergência as situações que envolvem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. São classificados como urgência situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Em decisão, os ministros entenderam que o reembolso está previsto na Lei dos Planos de Saúde. A ministra Nancy Andrighi citou uma decisão anterior do Supremo Tribunal Federal (STF), o tema 345, na qual se firmou a tese de que é constitucional o artigo 32 da lei dos planos. O artigo determina o ressarcimento de serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados ao consumidor e dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde.
Por fim, a 3ª Turma do STJ também entendeu que não caberia reembolso integral das despesas, mas manteve a determinação do reembolso nos limites da tabela do plano contratado.
Fonte: STJ